La "Caja" y el sistema de Salud en Costa RIca
Si bien es cierto que parte de la mentalidad acerca de las instituciones costarricenses, tienden a ubicar el surgimiento de el estado benefactor en esa época y por tanto el nacimiento del sector de salud pública; se puede decir que desde mucho antes (poco menos de 100 años antes) ya se iniciaban labores para la construcción de un sector de salud de carácter público en CR, estimulado es cierto, por la necesidad de planteaban algunas problemáticas como la epidemia del cólera en el país.
Para finales del siglo XIX ya existían hospitales como el San Juan de Dios y el de San Rafael de Puntarenas, algunas instituciones que se encargaban de controlar la labor medica en el país como el protomedicato y que capacitaban a los mismos con el objetivo de que ejercieran la profesión para que difundieran de algún modo el servicio de manera pública y no por médicos familiares privados.
Antecedentes:
En periodos posteriores a la independencia ya existían las Juntas Sanitarias y de Higiene (Primera en 1836) que se crearon en un contexto de inestabilidad política, para prevenir y curar enfermedades como la cólera o la lepra; estas se expandieron aun mas con el protomedicato en el Gobierno de Juan Rafael Mora Porras como primera institución que regulaba la actividad. Para finales de Siglo XIX el Departamento de Profilaxis Venérea también aparece y con esta se inician una serie de creaciones de instituciones de especialización medica dentro de la Secretaria de Policía[1]
En 1914 la atención a algunas enfermedades como anquilostomiasis, malaria, fiebre amarilla, tisis y disentería se establece en Costa Rica el Instituto Rockefeller, sobretodo para atender al cansancio, una enfermedad causada por un parasito de la anquilostomiasis[2]; si bien durante esta época primaban modelos administrativos basados en la caridad cristiana y la salubridad, la atención comienza a incluir la atención maternal, la odontología, oftalmología y la lucha contra la tuberculosis. En 1922 estas luchas se traducen en la creación de la Subsecretaria de Higiene y Salud Publica con la dirección de un Dr. Solón Núñez Frutos(adjunta a la secretaría de policía), que luego se convertiría en secretaria, aunque con problemas de presupuesto.
En 1936 las juntas de caridad que antes administraban los centros de salud desconcentrados, cambian su nombre a Juntas de protección social, debido a un decreto que conformaba un Consejo nacional de salubridad, Beneficencia pública y protección social; acá radicaba un paso mas hacia la “secularización” de la salud y la sofisticación de la atención en salud, con un concepto de salubridad
Si bien para 1895 se crea la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia, la practica de la medicina se basaba en los servicios brindados por boticarios, ante el gran desacuerdo por parte de médicos y farmaceutas, estas disciplinas se separan en 1902 para lo que se funda después el Colegio de Farmacéuticos de CR y se “renueva la Facultad de medicina”[3]; esta en 1940 cambia a la denominación de Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica pues se correspondió con la fundación de la Universidad de Costa Rica, y en adelante estas dos instituciones tendrán una historia conjunta en la especialización y administración de, entre otras cuestiones la salud.
Una década antes de la fundación de esta institución, ocurrió un evento que demostraría el interés ya mucho mas desarrollado de los trabajadores de la salud por el control sobre el ejercicio de la profesión; aparece un doctor con títulos cubanos y practicante de la sanación, la magia y la sugestión en un momento en el que se venia viviendo desde 1870 a 1930 un proceso de descharlatanerización[4] del oficio, que básicamente consistía en el control de las medicaciones, los procedimientos y el surgimiento de funcionarios municipales vigilantes de la sanidad.
La vida de la CCSS
Estamos muy acostumbrados entonces a pensar las institución de la Caja Costarricense de Seguro Social como una institución ineficiente, o como una institución de servicios en salud que esta en peligro de convertirse en una de servicios básicos de salud o peor aun, en peligro de desaparecer; el enfoque que le damos a esta institución , tal vez afectados por la experiencia, es meramente de Gestión Hospitalaria, tiene que ver con los servicios de salud, las clínicas, Ebais, y demás centros de salud.
Sin embargo no toda su estructura se decanta por la gestión hospitalaria o sus servicios, sino que sus funciones tiene que ver con la construcción nueva o mantenimiento de los centros médicos y originalmente cuando se fundó en 1943 se le otorgó la función de “Aplicar el seguro social obligatorio e incrementar el voluntario”[5]; cuestión que ya para el 2000 es modificada por el articulo 85 de la ley 7983 para definirla como institución autónoma que es, establecer algunas restricciones en cuanto a los fondos de las reservas y seguros además de liberarla expresamente de El Poder Ejecutivo salvo en temas de empleo publico y salarios.
Algunos de sus cambios desde la fundación en 1943 comienzan con un periodo de y especificación de los seguros y su cobertura, se podría decir que el proyecto inicial de universalización comienza con en 1945 obtener instalaciones además del Hospital San Juan de Dios(HSJD) y “para la consulta externa…un pequeño local situado en avenida tercera”[6]. El principal hospital general del Seguro Social en esta época fue llamado Hospital central (HC) y a partir de los setentas atribuido como Hospital Calderón Guardia, sin embargo era una institución creada por León Cortez y tenía en ese tiempo, el nombre de Casa de la madre y el Niño.
En 1946 se crea el Seguro obligatorio de Enfermedad y Maternidad (E.M) para los trabajadores, pero poseía un tope salarial, inicialmente la cobertura estaba pensada para funcionarios del estado, pero en los 50s se incluyen los asegurados familiares y el ámbito rural que antes no se cubría debido a la existencia de formas diferentes de administración de la salud, o no existían del todo.
Con la concentración de los centros de salud, inicia también un periodo de especialización de la medicina por medio de la UCR y las cátedras llevadas a cabo en los hospitales principales del país (HSJD y HC). La proyección en estas condiciones, radicaba en los objetivos de lograr la protección universal de Familiares, trabajadores independientes, asegurados por el estado e incluso indigentes[7].
Hay que tener en cuenta que las tendencias en la forma de construir la institucionalidad en salud, no solo se ven influenciadas por tendencias internas de maduración administrativa o de una especie de etapismo; sino que se encuentran ampliamente ligados a tendencias internacionales. En los años 50s después de las guerras mundiales aparece una tendencia en la medicina radicada en la erradicación de enfermedades por metodos médicos de intervención ante la enfermedad, metodos conocidos como asepsia y antisepsia[8]; de modo que aun la salud preventiva no era un paradigma de atención dentro de las instituciones de salud, a pesar de que desde tiempo antes el ideal de la salud era la disminución de enfermedades adquiridas por las condiciones de trabajo.
El periodo de concentración del sector salud inicia ceca del los años 50 la cual estaba en manos de las juntas de protección social de cooperativas y también algunos servicios brindados por parte de las bananeras en los sitios; sin embargo para los años 70s es cuando se considera que inician acciones por reunir los hospitales de compañías bananeras, los a cargo de la JPS, dispensarios y clínicas del ministerio de salubridad Pública, estos en una sola administración de la CCSS.
Es interesante que como parte de esta estrategia de concentración de la salud publica en Costa Rica se inicia en 1963[8] un concurso por definir un emblema para la institución y se convoca a un concurso para la elaboración del emblema; el cual gana el escultor Néstor Zeledón Guzmán con una escultura en madera de Guanacaste que se llama La Maternidad[9]. Este autor es conocido por haber elaborado muchas de las esculturas que se encuentran en espacios públicos en el país, como la de la famosa Plaza Viquez, de modo que es parte del iconismo de vanguardia en este genero, además de haber elaborado también el emblema de la CCSS en forma de logotipo.
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| Maternidad(1936); hecha en Granito por Francisco en la transición de Gobierno de Ricardo Jimenez Oreamuno y Leon Cortéz. |
Ley general de salud 5395 que incluía regulaciones acerca de la disposición de desechos, regulaciones acerca de la producción de alimentos y la preparación de los mismos para la venta; era realmente un aspecto importante para los bastiones de la salubridad y la salud pública, orientada claramente a la salud vista desde la perspectiva de interés publico y la tutela estatal.
Una vez hecho esto, las proyecciones interinstitucionales incian el camino con la creación de la Ley Orgánica del Ministerio de Salud (MS) por la ley 5412 en 1973; a partir de ahí y con una proyección planificada, se suman en los 80s las comisiones interinstitucionales en 1981 entre la CCSS y el MS, en 1983 también el Ministerio de Planificación, el ministerios de la Presidencia, El instituto costarricense de Acueductos y Alcantarillados, El instituto Nacional de Seguros y la Universidad de Costa Rica[10].
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| La Caridad (1634) Gian Lorenzo Bernini. Se encuentra en la Tumba de Urbano VIII, en la Basilica de San Pedro, El Vaticano |
Ya para los 90s comienza una ola de desconcentración y descentralización que se ve reflejada en los tres niveles de atención conformados hasta el momento: “un primer nivel con énfasis en la antención primaria (infraestructura básicas y EBAIS), un segunda nivel conformado por clínicas y clínicas con algunas especialidades, luego los hospitales ,[periféricos, regionales y nacionales]”[11]
En este periodo surgen modelos de medicina y de atención en salud bastante novedosos: El de medicina comunitaria tiene que ver con una atención basada en el entorno familiar desde una perspectiva biopsicosocial; el de capacitación se dirige a incentivos hacia el personal y el autogestionario retoma una tendencia anterior a la concentración, fomentando la adminsitración cooperativa de la salud.
Estas nuevas tendencias de desconcentración lleva a la promulgación en 1996 de tres diferentes controles de los niveles primarios mas que todo: los Compromisos de Gestión, las Juntas de Salud y los Planes operativos. Lo primero en establecerse son los Compromisos de Gestión en 1996, que consisten en una forma de compromiso en términos de cumplimiento de objetivos, sin embargo estos son en 1997 tomados como sistema de asignación de recursos a partir del cumplimiento de indicadores de gestión[12].
La tendencia de consolida en 1998 con la ley 7852 de Desconcentración de los centros asistenciales donde se incluyen la creación de las juntas de salud, tiene según algunos registros, grandes problemas que residen en la flexibilización de los indicadores de gestión y el desempeño mismos en ellos; esto ha provocado que en ocasiones para conservar un estimulo del 10% del presupuesto por cumplimiento, se tengan que bajar las metas pactadas si estas son menores a las capaces de ser alcanzadas[13].
Algunas de las entidades encargadas de la evaluación de estas entidades ampliadas ya como Sector Salud, además de las juntas de Salud y directamente el MS, ha habido evaluaciones por parte del BID en 2003 para medir las capacidades institucionales con respecto a criterios como la Rectoría, y cuestiones como recursos humanos, fortalecimiento de la regulación de salud, calidad de los alimentos, agua potable y regulación de establecimientos que prestan servicios de salud de mediana y baja complejidad[14]. Lo cual se considera una apertura a la planificación de política publica, el fomento de estilos de vida saludable y enfocados a la prevención mas que solamente a la atención de la enfermedad o la curación.[15]
Otras instituciones como la CEPAL, el Banco Mundial se acoplan en las direcciones que establece MIDEPLAN o la Contraloría General de la República y han influenciado por medio de paradigmas de Salud de origen trasnacional estas nuevas tendencias de concesión, alianzas publico privadas y desconcentración de la salud que a la larga han deteriorado la capacidad de respuesta de la institución. En 2006 se realizó una encuesta en salud por parte de la UCR y se determinó una cierta aversión de a población por el seguro social y los servicios públicos de salud, donde cerca de un 31% de las personas preferían servicio privados de salud y el 56% habían utilizado estos servicios privados; el problema de estos datos, radica precisamente en que esto puede significar un impacto en la recaudación por afiliación e incluso una disminución en la calidad de los servicios o la prontitud de los mismos[16].
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| Sistema Actual de Salud en Costa Rica |
A pesar de las olas descentralizadores, los ajustes de metas poco favorables entre la CCSS y los prestadores de servicios; para el 2011 se cuenta con “947 EBAIS y alrededor de 1800 consultorios de visita periódica para zonas alejadas y poco pobladas…El segundo nivel esta integrado por 11 clínicas mayores, 13 hospitales periféricos y siete hospitales Nacionales. El tercer nivel cuenta con tres hospitales nacionales de concentración y cuatro especializados”[17]
Actualmente la escultura de La Maternidad se encuentra expuesta en el primer piso del edificio Laureano Echandi[18] entre el parque de las Garantías Sociales y la avenida segunda; como parte de un préstamo realizado por el autor, ya que la escultura no le pertenece a la institución.
Bibliografía:
Carro, M. La hisotria de la Seguridad Social en Costa Rica. Revista Judicial. No 119. (2016) https://escuelajudicialpj.poder-judicial.go.cr/Archivos/documentos/revs_juds/revista_119/PDFs/12-Historia_seguridad_social.pdf
Gonzalez, CBosquejo histórico de la Caja Costarricense de Seguro Social , la seguridad social constarricense y la organización sanitaria en Costa Rica y la Organización sanitaria en Costa Rica.San José/Costa Rica:CCSS, s.f.
Ministerio de Cultura. «Néstor Zeledón Guzmán: Premio Nacional de Cultura Magón,1992». accesado el 18 de junio de 2020. https://www.dircultura.go.cr/premios-nacionales,/cultura/1992/nestor-zeledon-guzman
Molina, I; Palmer, S, La voluntad radiante: cultura impresa magia y medicina Costa Rica 1897-1932. San José: Editorial el porvenir/Plumshock Mesoamerican Studies, 1996.
Saenz, M.;Acosta M.; Muiser, J.; Bermúdez, J. Sistema de Salud de Costa Rica. Salud publica Mex. 54 supl 2: S156-S167(2011).. http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5037/4863
[1] Carlos González, Carlos González, Bosquejo histórico de la Caja Costarricense de Seguro Social , la seguridad social constarricense y la organización sanitaria en Costa Rica y la Organización sanitaria en Costa Rica. (San José, Costa Rica: CCSS, s.f), 25-26
[2] Carlos González, Bosquejo histórico de la Caja Costarricense de Seguro Social…, 30
[3] Carlos González..., 34
[4] Iván Molina y Steven Palmer, La voluntad radiante: cultura impresa magia y medicina Costa Rica 1897-1932. (San José: Editorial el porvenir/Plumshock Mesoamerican Studies, 1996), pp 109
[5] Ley 17, del 22 de octubre de 1943,Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social. Sistema Costarricense de Información Juridica http://www.pgrweb.go.cr/scij/Busqueda/Normativa/Normas/nrm_texto_completo.aspx?param1=NRTC&nValor1=1&nValor2=2340&nValor3=2485&strTipM=TC
[6] Carlos González..., 34
[7] Carlos González..., 8
[8] Tatiana Paravick,«Enfermeria y Globalización». Ciencia y Enfermería XVI. 1.(2010), 10
[9] «NéstorZeledón Guzmán», Facultad de Artes, UCR, 2016. Accesado el 16 de junio de 2020.http://artes.ucr.ac.cr/nestor-zeledon-guzman/
[10] Maria Solís, 5 de julio de 2019, «CCSS exhibe obra de Néstor Zeledón Guzmán en sus instalaciones », CCSS Noticias. (https://www.ccss.sa.cr/noticias/servicios_noticia?ccss-exhibe-obra-de-nestor-zeledon-guzman-en-sus-instalaciones
[11] Carlos González…, 13
[12] Carlos González..., 15
[13] Maria Saenz, Monica Acosta, Jorine Muiser, Luis Bermudez, «Sistema de Salud de Costa Rica ». Salud publica Mex. 54 supl 2.(2011).162. http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5037/4863
[14] Maria Saenz, Monica Acosta, Jorine Muiser, Luis Bermudez...,162
[15] Maria Saenz, Monica Acosta, Jorine Muiser, Luis Bermudez..., 165
[16] Carlos González…, 20
[17] Maria Saenz, Monica Acosta, Jorine Muiser, Luis Bermudez...,166
[18] Maria Saenz, Monica Acosta, Jorine Muiser, Luis Bermudez..., 162.
[19] Maria Solís, 5 de julio de 2019, «CCSS exhibe obra de Néstor Zeledón Guzmán en sus instalaciones », CCSS Noticias. (https://www.ccss.sa.cr/noticias/servicios_noticia?ccss-exhibe-obra-de-nestor-zeledon-guzman-en-sus-instalaciones
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